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segunda-feira, 8 de novembro de 2010

Carcinoma de Células Escamosas em Gatos

            Os carcinomas epidermóides, carcinoma das células escamosas ou carcinoma espinocelular são as neoplasias malignas cutânea mais comum em gatos, tendo uma prevalência de 9 a 25% de todas as neoplasias cutâneas e 70% das neoplasias orais nesta espécie. São encontrados com maior freqüência em animais idosos (acima de 10 anos) e não há predisposição sexual, atingindo machos e fêmeas na mesma proporção.
O carcinoma epidermóide é um câncer que se origina nas células escamosas da epiderme (pele superficial), mas que podem se tornar invasivos atingindo regiões abaixo da derme e subcutâneo. Apesar de ser uma neoplasia maligna, apresenta baixo potencial metastático.
A exposição prolongada a raios solares é um dos principais fatores desencadeantes deste tipo de carcinoma em especial em pele clara, isso porque a radiação ultravioleta B tem a capacidade de ser oncogênica e imunossupressora, pois reduz a efetividade das defesas imunológicas locais.
 Normalmente se iniciam como um carcinoma in situ (bem localizado) e traumas repetidos por arranhaduras ou lambeduras, característicos dos atos de higienização dos gatos, levam o câncer a aumentar de tamanho e invadir tecido adjacente. Notam-se lesões proliferativas, crostosas e/ou ulcerativas que podem sangrar facilmente.
Nos gatos, os tumores atingem mais freqüentemente a pele da cabeça como plano nasal, lábios (superior e inferior), pavilhão auricular, nariz e/ou pálpebras e áreas despigmentadas ou desprotegida de pêlos. Lesões bilaterais ou múltiplas são incomuns e o desenvolvimento destas são normalmente lentas. Nem todas as lesões tornam-se invasivas e nem são necessariamente induzidas somente por radiação solar, entretanto gatos brancos tem uma predisposição 14 x maior de desenvolver esse tipo de tumor, o que não significa que animais de pele escura também não o desenvolvam.
Outros locais comuns de aparecimento de carcinoma epidermoide são nos dígitos e, neste caso, o potencial de desenvolver metástase é maior.
O diagnóstico definitivo pode e deve ser feito somente através da citopatogia e histopatogia de pele.

Sinais Clínicos:

            É uma neoplasia caracterizada por úlcera profunda coberta por crostas, facilmente confundida com lesões por brigas ou outras dermatopatias. Quando a lesão se inicia nas pontas das orelhas apresentam característica eritematosa com formação de escamas e crostas (FIGURAS 1:1 a 1:5). Nas pálpebras as formações eritematosas se tornam erosivas (FIGURA 2:1) A apresentaçao gengival do carcinoma epidermoide pode surgir em qualquer local da arcada dentaria superior ou inferior. O tumor geralmente origina na margem da gengiva e o crescimento invasivo tende a destruir o tecido periodontal levando a perda de dentes. Esses tumores são geralmente friáveis de aparência irregular, proliferativa ou ulcerativa, hemorrágicos e infecções bacterianas secundarias são freqüentes. Invasão e destruição do osso adjacente podem ocorrer em cerca de 70% dos casos.
Figura 1:1 - Keratose actinica na orelha esquerda e carcinoma epidermóide na orelha direita.

Figura 1:2 e 1:3 - Carcinoma epidermóide, notar as lesões crostosas.

Figura 1:4 - Estagio inicial de carcinoma epidermoide em pina.

Figura 1:5 - Mesmo animal da figura anterior com ferida já em estágio avançado

Figura 2:1 - Carcinoma epidermoide em palpebras.             Figura 3:1 Carcinoma epidermoide em plano nasal
 


Desenvolvimento e prognóstico:

Após o período de crescimento o tumor tende a invadir a derme profunda. Metastase é incomum, mas pode ocorrer através de invasão em linfonodos e, pela via linfática, ser transportado lentamente a outros órgãos.
Como dito, o diagnostico definitivo é obtido através de histopatologia (biopsia). E somente com esta é que se pode caracterizar o grau de diferenciação do tumor, avaliar o potencial metastático e dar o prognóstico da doença.
É extremamente importante a realização de exames complementares principalmente das lesões para que cuidadosamente excluam-se outras possíveis dermatopatias (FIGURAS  4:1 a 5:1), que apresentam sinais clínicos muito semelhantes. Todas as lesões de pele, desde uma arranhadura até uma ferida, que demoram para cicatrizar devem ser investigadas pois, como demonstrado a seguir, diversas lesões de pele tem aparência semelhante porém diagnósticos e tratamentos completamente diferentes, podendo inclusive, ate se tratarem de zoonoses ou seja, pode afetar as pessoas e outros animais.

O diagnostico diferencial deve incluir:
Micoses sub cutâneas (criptococcose; esporiotricose) (FIGURAS 4:1 a 4:6)
dermatoses auto imunes 
Ulcera indolente (Granuloma eosinofilico) (FIGURA 5:1)
Feridas traumáticas, dentre outras.
Figura 4:1 - Ulcera perinasal causada por Cryptococcus neoformans (micose)

Figura 4:2 - Ulcera nasal por criptococcose

Figura 4:3 - Nodulo ulcerado em regiao pretemporal causada por criptococcose.  Figura 4:4 - Mesmo animal da figura anterior após 2 meses de evoluçao da doença sem tratamento. Notar a semelhança da lesão por carcinomas.

FIGURA 4:5 e 4:6 - Ferida por esporiotricose (Micose)


Figura 5:1 - Granuloma eosinofilico (auto imune)




Tratamento:

              Uma ampla excisão cirúrgica é o tratamento de escolha e apresenta bom prognostico, entretanto pode não ser possível a realização desta devido ao tamanho e localização do tumor.   Quando localizados nas pontas das orelhas indica-se conchectomia ou seja, o corte das orelhas, que apresenta boa margem cirúrgica e bom prognóstico (FIGURAS 6:1 e 6:2) , mas quando o carcinoma invade a gengiva por exemplo o tratamento deve priorizar a retirada cirúrgica da lesão primaria enquanto pequena mas, uma vez que haja invasão ou destruição óssea, uma mandibulectomia  ou maxilectomia (retirada do osso ma mandíbula ou maxila afetada) deve ser considerada porém, devido a extensão da cirurgia e grau de invasão de tecido, o prognostico é pior.
Infelizmente na maioria dos casos, quando diagnosticado o tumor, este já invadiu a parte óssea e pouco pode ser realizado. Nestes casos indica-se terapias alternativas como retirada do maior que for possivel do câncer associado a crioterapia ou quimioterapia, sendo esta ultima, mais indicada quando o uso do quimioterápico é intralesional (diretamente na lesão) e mesmo assim não tem-se descrito resultados satisfatórios. Outra terapia disponível, mas ainda não é uma realidade em nosso país, é o uso da radioterapia que tem obtido resultados consideráveis, entretanto somente como controle da lesão e nunca curativo. A quimioterapia isolada não apresenta bons resultados.
Cabe ao médico veterinário após diagnosticar a doença, expor ao proprietário do animal a gravidade da lesão e as terapias disponíveis sem nunca se esquecer de avaliar o bem estar e qualidade de vida do paciente. O proprietário deve estar ciente de que o tratamento na maioria dos casos é somente paliativo e neste período o animal deve ter uma sobrevida boa e sem dor. 
A decisão em adotar ou não uma terapia deve  sempre levar em conta e, mais do que isso, priorizar o bem estar do animal.
Figuras 6:1 e 6:2 - Animal após conchectomia bilateral para retirada de carcinoma epidermóide em pina com boa margem cirurgica.